無痛分娩

ペチジンの化学構造

分娩時の鎮痛には多くの方法がある。 オピオイドは、鎮痛を補助するために出産時に一般的に使用される鎮痛薬の一種である [17]。オピオイドの中ではペチジンが米国や英国などで使用されてきた[18]。オピオイドは、注射として筋肉に直接注入したり、静脈内に注入したりすることができる。これらの薬剤は、陣痛中の母親に眠気、かゆみ、吐き気、嘔吐などの望ましくない副作用を引き起こすことがある[17]。すべてのオピオイドは胎盤を通過する可能性があり、心拍数、呼吸、脳機能に問題を起こすなど、胎児に悪影響を及ぼす可能性がある。 このため、オピオイドは分娩直前には投与されない[17]。しかし、オピオイドは痛みを和らげる効果があるが、母体が動いたりいきんだりする能力を損なわないため、分娩初期には有益である。 また、オピオイドの使用は帝王切開の可能性が高くなることとは関連していないようである[17]。分娩時にオピオイドを使用するかどうかを決定する際には、考慮すべきことが多くあり、これらの選択肢やリスクと利益について、妊婦は訓練を受けた医療専門家と分娩第1期の早い段階以前に話し合う必要がある。 児に影響を及ぼす可能性のある処置や薬物について聞くことは、有効な質問である[3]。

腰椎間から留置された硬膜外カテーテル

脊髄くも膜下麻酔

硬膜外麻酔は、腰部の脊髄周囲の狭い空間（硬膜外腔）にチューブ（硬膜外カテーテル）を入れる処置である。陣痛中、必要に応じて少量の薬をチューブから投与することができる。硬膜外麻酔では、薬を投与してから10～20分後に痛みの緩和が始まる。しびれの程度は調節できる[3]。

分娩時に母親が感じる痛みは非常に強いとされ、さらに分娩の進行に伴い強くなっていくため母親にとって大きな負担となる。硬膜外麻酔による無痛分娩ではこの苦痛を相当強力に軽減できる[注釈 5]ほか、産後の育児や家事、仕事に必要な体力を温存することができる[5]。

特に母親が妊娠高血圧症候群である場合、分娩の痛みにより血圧が過度に上昇してしまうおそれや、ストレスホルモンによって血管が収縮して胎児への血流が非常に少なくなってしまう危険があるため、無痛分娩が有用とされる[20][21]。また、分娩中に緊急に帝王切開が必要になった場合、通常であれば脊髄くも膜下麻酔又は全身麻酔を行う必要があるが、硬膜外カテーテルを留置している無痛分娩であれば硬膜外麻酔で管理することができる[22]。

妊婦は硬膜外麻酔中、身体を動かすことは可能だが、薬が運動機能に影響を及ぼすと一時的に歩けなくなることがある。硬膜外麻酔は母体の血圧を下げ、胎児の心拍を遅くする可能性がある[23]。このリスクを下げるために点滴で水分を補給する。しかし、陣痛中の女性は、硬膜外麻酔の有無にかかわらず、しばしば発熱[24]や震え（シバリング）が起こる。硬膜外腔からオピオイド(主としてフェンタニル)を投与した場合には痒みや尿閉（おしっこが出にくくなり膀胱に溜まること）が起こることがある。脊髄の被膜（硬膜）が太い硬膜外針によって穿刺されると、ひどい頭痛が生じることもある（硬膜穿刺後頭痛）[23]。治療によって頭痛は改善可能である。硬膜外麻酔は、分娩数日間腰痛を起こすこともある。硬膜外麻酔により、分娩の第1期と第2期が長引くことがある[23]。陣痛が始まったのが遅かったり、薬の量が多すぎたりすると、いざというときにいきみにくくなることがある。硬膜外麻酔は器械分娩のリスクも高くなる[3]とされてきたが、コクランの2018年のシステマティック・レビューでは、近年の研究からはこのような傾向は見られないとされる[25]。

硬膜外麻酔で、まれに起こる重大な合併症としては、硬膜外麻酔の管がくも膜下腔に入り、脊髄くも膜下麻酔になってしまうことや局所麻酔薬中毒などがある[23]。無痛分娩を行う際には、これらの合併症に対応できるよう専門的な知識や技術が必要である。

分娩がすでに進行している場合、素早く鎮痛を行うために硬膜外麻酔に脊髄くも膜下麻酔を併用する場合もある（脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔（Combined spinal and epidural anaesthesia: 略称は脊硬麻又はCSEA））[23]。脊髄くも膜下麻酔では、少量の薬を腰の髄液中に注射する[注釈 6]。脊髄くも膜下麻酔は通常、陣痛中に1回だけ行われる。脊髄くも膜下麻酔の場合、鎮痛効果はすぐに始まるが、持続するのは1～2時間である[3]。硬膜外麻酔では、カテーテルが留置されている限り、鎮痛時間に制限はない[注釈 7]。硬膜外麻酔と脊髄くも膜下麻酔により、ほとんどの女性は陣痛や出産時にほとんど痛みを感じることなく、目を覚まし、注意力を保っていることができる。CSEAでは胎児の徐脈が問題となることがある[23]。

Dural puncture epidural（DPE）とは、近年、米国を中心に報告されている、硬膜外麻酔による無痛分娩の新しいテクニックである[23]。硬膜外麻酔においては頭痛が問題となるために、通常は硬膜穿刺を避けるが、本法では硬膜外麻酔に用いる太い針ではなく、脊髄くも膜下麻酔に用いる細い針で意図的に硬膜に穴を開け、その後で通常の硬膜外カテーテル留置を行うことにより、脊髄腔内への薬液の流入を増やして鎮痛効果を高める、というものである[23]。日本では1996年に鈴木らによって初めて発表された[23]。硬膜外麻酔単独やCSEAと遜色のない麻酔効果が得られ、合併症も少ないとする無作為化比較対象試験の結果が2017年に得られ[26]、産科麻酔科医に注目されている[23]。

この手技では、膣とその近くの陰部神経に局所麻酔薬を注射する。この神経は膣の下部と外陰部の感覚を司る。この鎮痛法は陣痛の後期、通常は胎児の頭が出てくる直前にのみ用いられる。陰部神経ブロックを行うと、痛みは多少和らぐとともに、産婦は意識を保ったまま、胎児を押し出すことができる。胎児は麻酔薬の影響を受けず、デメリットはほとんどない[3][27]。鉗子分娩となった場合の鎮痛効果も期待できるが、成功率は必ずしも高くない[23]。

鎮痛用の亜酸化窒素（エントノックス^TM）のボンベ

ここまでに述べてきた薬理学的鎮痛方法は注射によるものであったが、これ以外に、陣痛中の母親が利用できる薬理学的鎮痛のもう1つの形態は、吸入亜酸化窒素である。 これは、典型的には、吸入鎮痛薬および麻酔薬である亜酸化窒素と空気との50/50混合物である。 亜酸化窒素は、1800年代後半から出産の疼痛管理に用いられてきた。吸入鎮痛は、英国、フィンランド、オーストラリア、シンガポール、ニュージーランドで一般的に使用されており、米国でも人気が高まっている[28]。

この鎮痛法は硬膜外麻酔ほどの鎮痛効果は得られないが、多くの利点がある。 亜酸化窒素は安価で、陣痛のどの段階でも安全に使用できる。 可動性を維持しながら軽い鎮痛効果を得たい女性に有用で、硬膜外麻酔ならば必要とされるであろうモニタリングも少なくて済む[28]。また、陣痛早期には鎮痛を補助するために有用であり、分娩ボール、体位変換、さらには水中出産など、他の非薬理学的鎮痛方法と併用される。 ガスは自己投与可能であるため、陣痛中の母親は、任意の時点でどれだけのガスを吸入したいかを完全に制御できる[28]。

亜酸化窒素には、副作用が少ないという利点もある。 一部の母親は、めまい、吐き気、嘔吐、眠気を経験するかもしれないが、投与量は患者によって決定されるため、これらの症状が始まれば、使用を制限することができる。 ガスはすぐに効果を発揮するが、持続時間も短いため、鎮痛効果を得るためには、マスクを顔に当て続けていなければならない[28]。亜酸化窒素ガスは、新生児が呼吸を始めるとすぐに排出されるため、新生児への影響はほとんどない[28]。 新生児の出生直後の評価項目である、アプガー指数や臍帯血液ガスにおいては、非薬理学的および薬理学的な疼痛管理の他の方法と比較して、亜酸化窒素ガスの使用に臨床的に重大な危険因子があることを示唆するエビデンスはない。 また、亜酸化窒素の使用に関連して医療従事者の職業上のリスクが増加するかどうかを判断するエビデンスも限られている[28]。

20世紀以前は、出産は主に家庭で行われ、疼痛管理のための医療介入を受けることはできなかった[39]。出産は女性の主な死因であり、多くの女性がその過程を恐れていたため、疼痛管理に対する要望は大きかった[40]。しかし、女性達の要望にもかかわらず、19世紀半ば以前にはほとんど緩和措置がとられていなかったし、その手段も無かった。分娩時の鎮痛に対しては、かなりの一般的および宗教的反対があった[41]。1591年にはスコットランドで、2人の息子の出産のために痛み止めを求めたというだけで、ユーファム・マカレインという女性が生き埋めにされている[41]。

ジエームズ・シンプソン

手術における全身麻酔薬の投与は、1846年10月にボストンでウィリアム・トーマス・グリーン・モートン(1819–1868)によって、この種の最初の成功例として公に実証された[42]。この実践により、手術中のエーテル吸入による鎮痛作用が明らかになった。

モートンが麻酔薬としてエーテルを使用した後、スコットランドのジェームズ・ヤング・シンプソン(1811–1870)は1847年1月19日、エーテル投与に開放点滴法を用いて無痛分娩の臨床試験を行った[43][44][45]。彼が無痛分娩の先駆者である。その後、シンプソンは独自にクロロホルムの麻酔効果を発見し、1847年11月にクロロホルムの試用を公開することになった。シンプソンの発表を掲載した医学外科学会の出版物はあまり受け入れられず、その後、かなりの弁明を必要としたものの、エーテル麻酔後の吐き気や嘔吐も問題であったため、後にクロロホルムの使用も受け入れられた[44]。1847年4月7日、アメリカの産科で初めてエーテルが使用された[43][44]。ボストン医学外科学雑誌に記録されたN.C.キープによる最初の投与に続いて、米国のウォルター・チャニング(1786–1876)がエーテルを用いて成功したいくつかの産科症例について述べている[43][46]。最初の無痛分娩は吸入麻酔薬による全身麻酔で始まったのである[注釈 8]。

しかし、エーテルやクロロホルムを出産に対して使用することは、社会的、宗教的、および医学的な反対に直面した[47]。一部の医師や宗教的権威は、分娩時の痛みの緩和は、分娩に痛みを伴うようにした神の選択に反すると主張したが、この解釈に明確に異議を唱える者もいた。しかし、麻酔に対する反対のほとんどは、その健康への影響や陣痛への身体的影響に対する懸念という観点に立脚していた[48][49]。聖書の直訳解釈により、陣痛を罪に対する罰とみなす者が多く、無痛分娩は原始の呪いに関して不敬であるとされたのである[50]。反対派の産科医チャールズ・デルセナ・メイグスは、分娩痛に生理学的価値があるという信念を主張し[51]、19世紀中頃には一般の人々にも支持されるようになった。このような時代背景のため、無痛分娩は女性からは支持されたが、医師からの支持は消極的だった[40]。シンプソンは、麻酔薬の吸入は、分娩行為や子宮収縮の起こるメカニズムに影響を与えず、むしろ産婦を強い痛みに無感覚にさせると反駁した[52]。

ジョン・スノウ

1853年4月7日、ロンドンのジョン・スノウ(1813–1858)[43][44][41]はクロロホルム吸入により、ビクトリア女王の分娩時の麻酔を担当した[53]。王妃の第8子であるレオポルド王子の誕生は一般には公表されなかったが、ロンドンの社交界の貴顕はこの出産にクロロホルムが使用されていることを知り、魅力的だと感じていた[43][44][41]。この処置は、「クロロホルム・ア・ラ・レーヌ（chloroform à la reine: 女王風に）」として女性たちに知られるようになった[48]。女王自身が無痛分娩を受け入れたことがきっかけとなり、反対派は減っていき、無痛分娩は普及していった[54][40][55]。シンプソンとスノウは無痛分娩の普及に大きな役割を果たしたが、鎮痛の積極性において異なる。スノウはシンプソンと大きく異なり、麻酔薬の適切な量の測定と、分娩第2期が始まるまで投与を遅らせることを強調した[56]。また、スノウは、陣痛を起こす患者には意識がなくなるまで麻酔をかけるべきだというシンプソンの主張にも反対していた。このような違いから、「産科麻酔の父」という称号はいずれにふさわしいか大きな論争を呼んだ[57]。

1800年代初頭にモルヒネが単離されたことは、産科麻酔におけるもう一つの画期的な出来事であった[43][44]。しかし、この薬が広く使われるようになったのは、1850年代に注射針が発明されてからである[43][44]。しかし、分娩時の疼痛コントロールにモルヒネを使用することは、新生児の呼吸抑制[注釈 9]の影響から人気がなくなり、1939年にドイツで初めて作られた、呼吸抑制の影響が少ない合成麻薬であるメペリジンに大きく取って代わられた[43][44]。メペリジンは、今日でも産科でよく使われている[44]。

脊髄くも膜下麻酔では穿刺針が硬膜を貫いてくも膜下腔に到達する（A）が、硬膜外麻酔では穿刺針は硬膜手前の硬膜外腔に留まり、カテーテルが留置される（B）。

おそらく産科麻酔における最も重要な発見は、区域麻酔の導入であり[44]、これは局所麻酔薬を使用して身体の広い領域からの痛みをブロック、すなわち無痛にするものである。最初の局所麻酔薬[45]であるコカインは、1884年にオーストリアの眼科医カール・コラーによって眼科で表面麻酔に使用された[44][45]。ドイツの外科医アウグスト・ビーアが最初の臨床脊髄くも膜下麻酔[44]、SicardとCathleinが1901年の硬膜外麻酔への仙骨アプローチ[44]、およびスペイン軍の外科医フィデル・パジェスが1921年の腰部硬膜外アプローチ[43][44]を完成させた。1921年、脊髄くも膜下麻酔下での最初の経膣分娩がドイツのKreissによって報告された[44]。ジョージ・ピトキンは、米国で分娩時の脊髄くも膜下麻酔を普及させたとされている[44]。チャールズ B. オドムは、1935年に腰部硬膜外麻酔を無痛分娩に応用した[43][44]。

20世紀初頭、ドイツのフライブルクに住む二人の医師、カール・ガウスとベルンハルト・クローニッヒによって、"薄暮睡眠安産法（twilight sleep）"として知られる薬物誘発状態が開発された。この方法は、モルヒネとスコポラミンの筋肉内注射による一種の鎮静法であり、特に訓練を受けていない医師が行った場合、多くのリスクと副作用があった（妊婦の徐脈、呼吸抑制、せん妄など）[58]。その盛衰は、第一波フェミニズムと第一次世界大戦中に生じた反ドイツ感情の両方と重なった。日本では、1915年に一般向け冊子で紹介されたが、「無害有効である」など、その情報は正確さを欠いていた[59]。

1946年にはアメリカの産科医であるカーティス・メンデルソンにより、妊婦に全身麻酔を行った際の誤嚥による肺炎（メンデルソン症候群）が報告され[60]、妊婦に全身麻酔を行うことの危険性と全身麻酔前の絶食の重要性が広く認識され、無痛分娩に全身麻酔を回避する機運のきっかけとなった[60][注釈 10]。

ヨーロッパにおいて、宗教界は長年無痛分娩を承認していなかったが、1956年には、ようやくローマ教皇ピウス12世は無痛分娩の使用を承認した[55]。1960年代には、疼痛管理のための硬膜外麻酔が台頭し[61][62]、2023年現在まで無痛分娩の主流となっている。

欧米では硬膜外無痛分娩の普及率が高い（フィンランドは89%[69]、フランスは82%[69]、アメリカ合衆国は73.1%[70]）なのに対して、日本では硬膜外無痛分娩そのものの施行率が8.6%（2020年9月の厚労省調査）[71]である。

欧米では大規模な医療施設での出産が多い。それに対して、小規模な産科での出産が多い日本では麻酔科医が不足していることが、こうした無痛分娩の大きな普及差の一因とされる[5][72]。また「自然を好む」風潮も無痛分娩普及を妨げている一因との主張もあるが[71]、無痛分娩賛成率は8割である[72]。

それでも日本において、総分娩数に占める無痛分娩数の割合は、4.6%（2014年度）、5.5%（2015年度）、6.1%（2016年度）と上昇傾向である[73]。

将来的には、検診は地域の産科クリニックなどで受けつつ、出産場所を総合病院などに集める『出産施設の集約化』が必要だと指摘されている[72]。