アメリスター・ジェット・チャーター9363便離陸失敗事故

事故機のマクドネル・ダグラス MD-83（N786TW）は1992年に製造された。同年4月にアビアンカ航空に納入され、2010年12月にアメリスター・ジェット・チャーターが購入した。搭載されたエンジンはプラット・アンド・ホイットニー社製のJT8D-219ジェットエンジンで、補助動力装置はハネウェル社製のGTCP 281276-1を装備していた。総飛行時間は41,008時間で、39,472サイクルを経験していた[1][2][3][4][5]。

この便では、機長の飛行訓練を兼ねていたため、副操縦士ではなくチェック・パイロットが乗務していた[6]。

機長は54歳のアメリカ人男性で、MD-83の他にボーイング747、マクドネル・ダグラス DC-9、サーブ340での飛行資格があった。2016年1月から同社に雇われており、総飛行時間は15,518時間だった。DC-9シリーズ[注釈 1]では8,495時間の経験があり、うち4,752時間が機長としての乗務だった[5][7][8]。

チェック・パイロットは41歳のアメリカ人男性で、MD-83の他にボーイング737、マクドネル・ダグラス DC-9、ダッソー ファルコン、リアジェットでの飛行資格があった。2004年3月に同社に雇われ、総飛行時間は9,660時間だった。DC-9シリーズでは7,240時間の経験があり、2,462時間が機長としての乗務だった[3][5][8]。

上空から見た事故現場

脱出後に撮影された事故機、右前方の脱出スライドが展開していないことが分かる

14時52分37秒、チェック・パイロットが客室乗務員に脱出を指示した。MD-83には8箇所の非常口があったが、この内2箇所が開かず、さらに機体右前方の非常口の脱出スライドが展開されなかったため、使用できなかった。また、テールコーン部の非常口は完全に開かず、客室乗務員が非常口を開けた時にはすでに乗客全員は脱出を完了していた[7]。脱出時に乗客1人が軽傷を負った[13]。

後ろ側から見た事故機、右側の昇降舵が下側に固着していることが分かる

2017年3月21日、NTSBは予備報告書を公表した。予備報告書では事故当時の風速は35ノット (40 mph)で、50ノット (58 mph)の突風が吹いていた可能性があると述べた[8][15]。

右側の昇降舵のクランク

調査から、右側の昇降舵のクランクが外側に曲がっており、固着していることが判明した。これにより右の昇降舵が機首下げ位置で固着していた。操縦桿は通常通り操作でき、昇降舵のコントロール・タブも動作した。しかし右の昇降舵はプッシュロッドの損傷により、動作が制限されていた[8][15][17]。

FDRのデータ、青の実線が速度、緑の実線が昇降舵の動作、紫の実線が左の昇降舵の動作、紫の破線が右の昇降舵の動作、赤の実線がピッチ角を示している

フライトデータレコーダー（FDR）の記録によれば、離陸速度の152ノット (282 km/h)に達したとき、パイロットは操縦桿を引いた。左の昇降舵は通常通り反応していたが、右の昇降舵は反応していなかった。機首上げ動作は5秒ほど行われ、機体は166ノット (307 km/h)まで加速したが機首は上がらなかった[8][15]。

事故機の昇降舵と各部分の詳細

MD-83の昇降舵には飛行中のフラッター現象、及び地上で突風に遭遇した際に急激な動作が起こるのを防止するためのダンパーが装備されていた。また、駐機中などに風や作業員が触るなどして外力が加わると、昇降舵は制限範囲内で自由に動くよう設計されていた。昇降舵にはガストロックは装備されておらず、左右の昇降舵は独立して動作することができた[18]。

NTSBは事故機が最大78マイル毎時 (68 kn)の強風にさらされていた可能性を指摘した。また、機体が風向と同一方向に駐機されていない場合、すべての操縦装置を目視点検し、手で動かす必要があると述べた[16]。アメリスター・ジェット・チャーターのの運用マニュアルによれば、60ノット (69 mph)を越える突風が予想される状況下でMD-83を駐機する場合には、風向と機体の方向を一致させるように駐機することとなっていた。しかし、当日の予報では突風は最大48ノット (55 mph)で、この駐機手順は使用されていなかった[13]。

事故当日、ミシガン州では激しい突風が吹いており、複数の停電被害も発生していた[16]。また、10時から19時まで、ウィロー・ラン空港の位置するウォッシュトノー郡では強風警報が発令されていたおり、60マイル毎時 (52 kn)以上の風も記録されていた[9]。ウィロー・ラン空港で記録された最大の突風は68マイル毎時 (59 kn)のもので、事故の3時間前に観測されていた。パイロットたちは強風について認識してはいたが、8マイル離れたデトロイト・メトロ空港も通常通り運航を行っていた事もあり、特に心配はしていなかった[16]。

尾翼付近の風の流れを示したCG画像、Uが垂直方向の風の強さ、Wが水平方向の風の強さを示している

NTSBは事故当日の気象データを基に風の程度や突風の周期をシミュレーションし、事故機がどのような影響を受けたか調査した。シミュレーションから、事故機が58ノット (67 mph)以上の突風に晒されていたことが判明した。さらにNTSBは、尾翼付近の風の流れに注目した。尾翼付近では上方向の風が1秒ほど吹いた後、下方向の風が吹くことが分かった[19]。

NTSBはこのシミュレーション結果を参考に、風によって昇降舵がどのような動きをするのか実験を行った。この実験はカリフォルニア州のボーイングの実験施設で行われ、地上に固定した実機の昇降舵が用いられた。昇降舵には25ノット (29 mph)から75ノット (86 mph)様々な風速の風が当てられた[20]。実験の結果、60ノット (69 mph)程度の突風が昇降舵に当たった場合、昇降舵のタブ・リンケージが中心からずれた位置に動いた。この状態で操縦桿を引くと、クランクに力が加わり、外側に曲がった[21]。

2018年4月11日、NTSBは事故に関する資料の公開を行った。資料は800ページを越えるもので、聞き取り調査、CVRの記録などの情報が含まれていた[22]。同年12月13日、NTSBは翌年1月15日に理事会を開き、事故原因の決定を行うと発表した[23]。

2019年2月14日、NTSBは最終報告書を発表した。報告書では、駐機中に局所的な突風に晒されたことで右側の昇降舵が機首下げ位置で固着したことが推定原因とされた。また、建物などの影響により、水平方向の風速が許容範囲内であっても、昇降舵を固着させるのに十分な強さの乱気流が尾翼付近で発生したことと、離陸前のチェックで昇降舵が固着していることに気付く手段が無かったことが事故に寄与したとされた。加えて、NTSBは機長の素早い離陸中止の判断や、中止後にチェック・パイロットが標準的な手順を遵守した操作を行ったこと、ウィロー・ラン空港の滑走路安全区域が1,000フィート (300 m)ほど増設されており長さが十分だったことなどの要因によって大惨事が回避されたとした[2][24][25]。