フライドバイ981便墜落事故

フライドバイはアラブ首長国連邦政府を大株主とし、ドバイ国際空港をハブ空港とする格安航空会社である[3]。アフメド・ビン・サイード・アル・マクトゥーム社長は同じくドバイに本拠地を置くエミレーツ航空のCEOでもある[3]。フライドバイは2009年から運行を開始して急速に拡大し、2015年までにロシア11都市を含む95都市に就航した。機材は全てボーイング737で構成されている[4]。ロストフ・ナ・ドヌへは2013年から就航し週2便運行していた[5]。

それまで優れた安全記録を有しており、本件が初の死亡事故となった[6]。2015年にIATA安全運行監査を取得し、事故の数日前にIATAに正式加盟したばかりだった[7]。事故後、BBCの取材に対し同社のパイロットは匿名を条件に、過酷なシフト勤務からくる疲労が少なくとも事故の要因の一つであると述べた。シフト勤務間隔が短く、十分な休息が得られないと社内に訴えたが聞き入れられなかったという。また、2016年に入って600人中26人のパイロットが「疲労、過密シフト、クオリティ・オブ・ライフの低下」を主な理由に会社を辞めていたことも明かした。同社広報はBBCの取材に対し「従業員に関する機密情報は公表できない」と返答した[8]。

• 使用機材：ボーイング737-800（機体記号：A6-FDN、製造番号：40241）[1]
• 搭載エンジン：CFMインターナショナル CFM56[1]
• 機齢：5年3ヶ月[1]
• 機体整備：2016年1月21日にC整備済[9]

• 搭載燃料量：8.5時間分（墜落時6時間経過）[10]

機長はキプロス人男性（38歳）[11]で、総飛行時間5,961時間（B737-800において4,905時間、機長として1,056時間）だった[1]。事故の1年半前に機長に昇格した[11]。既に辞職を届け出ており、残り3ヶ月の勤務を消化中だった[8]。複数の同僚によると、辞職理由は勤務疲労とライフスタイルの問題だったという[8]。退社後はライアンエアーに移り、家族のいるキプロスを拠点に勤務する予定だった[12]。妻は第一子の出産を事故の1週間後に控えていた[12]。

副操縦士はスペイン人男性（37歳）[13]で、総飛行時間5,767時間（B737-800において1,100時間）だった[14]。スペイン カナリア諸島の地域航空会社2社で勤務した後、2年前にフライドバイに入社した[13]。

パイロットは2人ともロストフ・ナ・ドヌ空港への着陸経験があった[15]。

事故当時のロストフ・ナ・ドヌ空港の気象状況は、230度の方角から秒速13メートル（23ノット）ないし18メートル（35ノット）の風、雲底高度670メートル（2,070フィート）、弱いしゅう雨、もや、最終アプローチコース上に強い乱気流、並のウィンドシア等があり、悪天候であった[14]。

空港におかれた追悼物

3月20日に機体残骸の調査が完了した。ロシアおよびUAEの専門家は、レーダーデータの分析、パイロットとATC間の無線通信、気象状況の分析に着手した。フライトデータレコーダー (FDR) およびコクピットボイスレコーダー (CVR) は現場から回収され、モスクワのIACに送られた[14]。

3月20日から21日にかけて、ロシア、UAE、フランスの調査員は両レコーダーからメモリーモジュールを抜き出しデータを読み取ることに成功した。ケースには損傷が見られたが、データの状態は良く、衝突の瞬間まではっきりと記録されていた。2人のパイロットの会話は文字起こしされ、フライトデータやATCデータ、気象データとの同期が行われた[14]。

3月21日、残骸の回収が完了し、格納庫において機体の再構成が行われた。またモスクワの別のチームは、UAEの調査員、航空会社の派遣員、キプロスとスペインからの専門家らと共に、材料分析による機体の耐空性、同便の出発前準備、クルーの訓練状況等の調査を始めた[14]。

3月23日、ロシアおよび諸外国のチームは、ロストフ・ナ・ドヌ空港の無線通信装置の試験、墜落までの他機とATCの通信内容の調査、ATCおよび空港気象サービスの評価を行った。また、フライトレコーダーから回収されたデータと、機体メンテナンスログやフライト資料をもとに、981便のフライト・コントロール・システムやエンジンを含む機体の全システムの稼働状態、クルーの行動と状態に関する分析を始めた[14]。

3月29日、IACはフライトレコーダーから得られた予備的分析結果として、機体のシステム、エンジン、およびその他の装置に何ら故障の形跡は見られなかったと発表した。耐空証明は有効であり、出発時点まで整備履歴はすべて良好であった。墜落時を含む全2時間のクルーの会話が文字起こしされたものの、航空事故調査におけるロシア国内および国際的方針に則り公開されなかった。IACはボーイング社に対し、事故機のシステム運用状態の評価を補助する技術的資料並びに、ボーイング製造機における過去すべての類似事例に関する情報提供を求めた[14]。

映像外部リンク
「現代の奴隷」エミレーツ航空とフライドバイのパイロットが明かす過酷な労働環境

4月20日、IACから暫定報告書が公表され、以下のことが明らかになった[1]：

• 2度のアプローチはどちらもオートパイロットとオートスロットルを解除した状態で、フライトディレクター・モードで行われたが、規定のアプローチコースから大きく逸脱することはなかった。
• 22:42UTC、1回目のアプローチ中、ウィンドシア警報が鳴ったため中止を決断し、ゴーアラウンドを開始した。5,000フィート（約1,500メートル）まで上昇し、その後8,000フィート（約2,450メートル）でホールドした。ホールディング中、クルーは着氷を理由に15,000フィート（約4,550メートル）への上昇を要求し、そこで2回目のアプローチまで待機することになった。
• 2回目のアプローチ中、高度721フィート（220メートル）、滑走路端から4.5キロメートルの位置で再び中止を決断し、ゴーアラウンドを行った。このとき上昇速度は毎秒20メートル（毎分3,937フィート）に達した。エンジン推力は最大推力のTOGA、101-102%(N1)にセットされていた。
• ゴーアラウンドの決断はおそらく、速度が176ノットから3秒間のうちに20ノット増加したためと思われる。これはウィンドシアの兆候と考えられるからである。
• 2回目のゴーアラウンド中、フラップは15°にセットされ、ランディングギアは格納された。1,900フィート（約600メートル）で機首角度は＋18°に達した。操縦担当パイロットは操縦桿を前に倒し、上昇速度を減少させた。このため速度は200ノット以上に増加し、フラップは自動的に15°から10°に上がった。
• エンジン推力が3秒間減少し、速度が下がったため、フラップは自動的に10°から15°に戻ろうとしたが、ここでクルーが再び推力を最大のTOGAに入れたので、自動的に再度15°から10°にセットされ、墜落までこの位置を維持した。
• 操縦担当パイロットは操縦桿を引き、上昇速度は毎秒16メートル（毎分3,150フィート）に達した。
• 高度2,953フィート（900メートル）で両方の操縦桿に同時に機首下げの入力が行われ、水平安定板のトリムは-2.5°(6.5 units)から機首下げの方向の+2.5°(1.5 units)にセットされた。FDRには操縦桿のトリムスイッチからの機首下げ入力が12秒間あったことを記録している。また同様にCVRもトリムホイール回転時特有の音を記録してる。
• その結果、機体は3,280フィート（1,000メートル）まで上昇したのち、垂直加速度-1gという急激な降下に転じた。クルーは回復操作を行ったが地面への衝突を防ぐには至らなかった。
• 00:41:49UTC、機首下げ50°以上の状態、324ノット（時速600キロメートル）以上のスピードで、滑走路端から120mの地点に衝突した。衝撃により機体は完全に破壊され、搭乗者は全員即死した。

2019年11月26日、IACは最終報告書を公表した。同書は事故原因を、事故機が不適切に設定されたことと不正確な操縦操作、および夜間の計器飛行と気象条件によりパイロットが状況認識を誤ったことだとした。ここでいう「不適切な設定」とは、降着装置とフラップを収納した状況で着陸復行操作に入ったにもかかわらず、ウィンドシア脱出操作に相当する最大推力を適用したため、機体が軽量だったことと相俟って過剰な機首上げモーメントを生じてしまったことを指している[21]。

• 国家間航空委員会 (2019年). “ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ”. 2021年8月24日閲覧。