血栓溶解療法

血栓溶解療法が用いられる疾患：

• ST上昇型心筋梗塞：心筋梗塞の治療に血栓溶解療法（特に線溶療法）を用いると死亡率が低下することが、大規模試験で示されている[1]。通常プラスミンを活性化するタンパク質である組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）アナログを注入し、プラスミンによる二次的な線溶を促進することで作用する。
• 脳梗塞：血栓溶解療法は、治療の禁忌がない場合、虚血性脳卒中発症後3時間以内（あるいは6時間以内）に実施すると、重大な障害や死亡を減少させる[2][3][4]。
• 大規模肺塞栓症：大規模な肺塞栓症の治療には、全身的な血栓溶解療法よりカテーテルを用いた治療の方がより安全で効果的である。この治療法では、血栓に直接薬剤を注入する[5]
• 重症深部静脈血栓症（DVT）：例えば、四肢を失うおそれのある有痛性青股腫や、血栓が少なくとも総腸骨静脈にまで及んでいる腸骨大腿静脈血栓症など[6]。
• 急性肢虚血[7]
• 凝血性血胸[8]

ストレプトキナーゼを除く全ての血栓溶解薬は、ヘパリン（未分画または低分子量ヘパリン）と共に、通常24～48時間投与される。

血栓溶解療法は通常静脈内投与で実施されるが、3時間以上経過した脳梗塞や重度の深部静脈血栓症などの場合には、血管造影を見ながら（動脈内血栓溶解療法）患部の血管に直接投与することもある（カテーテル血栓溶解療法）[9]。

血栓溶解療法は、画像下治療専門医、血管外科医、心臓専門医、神経放射線下治療学専門医、神経外科医など多くの専門医によって行われている。米国等の一部の国では、救急医療技術者[原語 1]が、オンラインでの医師の指示により、受診前に心臓発作に対して血栓溶解療法を行うことができる。より広範で独立性の高い資格を認定している国では、救急医療従事者[原語 2]（ECP）が受診前の血栓溶解療法（線溶療法）を自身の判断で開始できる。ECPを採用している国には、南アフリカ、イギリス、ニュージーランド等がある。受診前血栓溶解療法の実施に際しては、常に心臓発作、血栓溶解療法のリスク、一次経皮的冠動脈形成術（pPCI）の利用可能性等のリスク・ベネフィットが考慮される。

血栓溶解療法にもリスクがある。したがって、臨床医はこの手技に最も適した患者、かつ致命的な合併症を起こす危険性が最も低い患者を選択しなければならない。絶対的な禁忌はそれだけで血栓溶解療法を避けるのに充分であるが、相対的な禁忌は全体的な臨床状況との関連で考慮する必要がある。

出血性脳卒中は、血栓溶解療法の稀な重篤合併症である。患者が以前に血栓溶解療法を受けたことがある場合、血栓溶解剤に対するアレルギーが生じている可能性がある（特にストレプトキナーゼの場合）。症状が軽い場合は輸液を中止し、抗ヒスタミン剤の投与を開始してから輸液を再開する。アナフィラキシーの場合は、一般に血栓溶解療法を直ちに中止する必要がある。

血栓溶解療法では、血栓を溶解する血栓溶解薬[原語 6]を使用する。これらの薬剤の多くはフィブリン（血栓の主成分の一つ）を標的としているため、フィブリン溶解薬[原語 7]とも呼ばれている。現在、承認されている血栓溶解薬は全て生物学的製剤であり、レンサ球菌に由来するものか、最近では遺伝子組換え技術を用いて、細胞培養によりtPAを製造し、組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rtPA）を得るものもある。

フィブリン溶解薬の例：

• ストレプトキナーゼ[13]
• ウロキナーゼ[14]
• 組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rtPA）
  • アルテプラーゼ[13]
  • レテプラーゼ[15]
  • テネクテプラーゼ[15]
  • アニストレプラーゼ[13]

カテーテルを介して血栓溶解療法を受けた場合、副作用として出血が起こる可能性がある。血液中のフィブリノゲンの測定が出血を予測するバイオマーカーとなるか否かが研究されている。2017年時点では、この有効性は明らかにされていない[16]。

• TIMI – 心筋梗塞に対する血栓溶解療法